A propósito de la publicación del libro La sanidad está en venta (y también nuestra salud).

Salvador López Arnal

Joan Benach, Carles Muntaner y Gemma Tarafa son profesores e investigadores de salud pública y forman parte del Grupo de Investigación en Desigualdades de Salud. Employment Conditions Network (GREDS-EMCONET) de la Universitat Pompeu Fabra de Barcelona. Carles Muntaner es también profesor de salud pública y enfermería en la Universidad de Toronto. Clara Valverde es profesora de enfermería, escritora especializada en bio-política, colaboradora de GREDS-EMCONET y presidenta de la Liga SFC (Síndrome de la Fatiga Crónica).

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¿Cómo nace y a quién va dirigido vuestro excelente libro, imprescindible diría si la palabra no estuviera tan gastada, “La sanidad está en venta (y también nuestra salud)” (Icària, 2012)? ¿Hay que ser un experto en tema sanitarios o en políticas de salud para poder seguirlo sin dificultades insalvables? ¿Cuál creéis que es su principal utilidad?

Joan Benach [JB]: La decisión de hacer el libro nace sobre todo de la indignación, de la necesidad política de actuar ante lo que está ocurriendo, de ofrecer una salida por la izquierda en el campo de la salud ante las recetas neoliberales que se nos quieren imponer. También nace de la necesidad de no resignarse y estar callados en una encrucijada histórica como la que vivimos donde crecen las desigualdades sociales, se desmantela el Estado del bienestar y el capitalismo está en una crisis sistémica.

Gemma Tarafa [GT]: La idea de escribir este libro surgió en el momento en el que el Gobierno planteó el copago. Ésta fue la gota que colmó el vaso. Debemos dotarnos todos y todas de argumentos para reconstruir el discurso del Gobierno frente a la sanidad pública.

Carles Muntaner [CM]: El libro se dirige al público general que no ha recibido información fidedigna sobre las consecuencias de la privatización de la sanidad. No hace falta tener conocimientos previos sobre el tema para leerlo y entenderlo.

JB: Es un libro hecho para la gente y sobre todo para ayudar al movimiento popular que se ha levantado para defender con uñas y dientes la sanidad pública ante la oleada de acciones para mercantilizar y privatizar la sanidad (desregular servicios, incentivos al sector privado, segmentar la asistencia, el copago, los recortes presupuestarios, etc.). Es un texto breve que nos gustaría que fuera un instrumento útil para cumplir tres funciones a la vez: dar información para educar en temas como la salud pública, la desigualdad en salud o la privatización de la sanidad; ayudar a criticar, es decir, a desmontar el entramado ideológico, mediático y político con que se nos quiere confundir y engañar; y tercero, ser útil para ayudar a plantear propuestas que ayuden a que la gente deje los miedos, luche y pase a la acción.

Clara Valverde (CV): Mis compañeras del 15M lo están leyendo y lo están encontrando útil porque llevaban todo el año diciendo que necesitaban un librito así. También lo están empezando a utilizar profesoras de enfermería en la universidad y me dicen que a las estudiantes de enfermería se les están abriendo los ojos.

GT: Este libro no debería ir sólo dirigido a los trabajadores y trabajadoras militantes del sector sino a todos los ciudadanos y ciudadanas. No podemos retroceder ni un paso por lo que respecta a los derechos sociales que hemos conseguido durante años de lucha.

Entro en algunas de las temáticas del libro. ¿La salud y la enfermedad son un asunto individual, exclusivo de cada persona? O, por el contrario, como vosotros mismos señaláis, ¿hay grupos sociales y territorios que pueden considerarse sanos o enfermos?

CM: Son ambas cosas. La enfermedad es un proceso biológico a nivel del organismo en el que los grupos sociales, a través de sus relaciones políticas, económicas y culturales, juegan un papel determinante. Es decir, la salud individual hay que entenderla a través del grupo y de la sociedad.

JB: Cuando pensamos en una persona enferma podemos hacerlo desde al menos tres puntos de vista. El primero es pensar en una enfermedad concreta y sus causas más inmediatas, biológicas o psicológicas. Esa es la mirada que todos solemos hacer cuando pensamos en la enfermedad de un individuo. El segundo punto de vista es mirar la salud de esa persona como parte del grupo o grupos sociales a los que pertenece; por ejemplo, según su clase social, el lugar donde vive o su género. Hoy en día sabemos muy bien que esos y otros factores sociales influyen decisivamente en la salud de las personas que forman parte de esos grupos; por eso decimos que puede haber “grupos sociales” o “territorios” enfermos. En tercer lugar, también podemos ver la enfermedad de ese individuo o de ese colectivo a través de un enfoque social, entendiendo que ese problema biológico o psicológico que padece está fuertemente influido -aunque no lo sepamos o reconozcamos- por determinantes sociales, por esas relaciones a las que aludimos.

CM: Las diferencias de salud entre grupos sociales son de una magnitud que justifica emplear ese tipo de metáforas que señalas. Por ejemplo, la diferencia entre la esperanza de vida entre Japón y algunos países africanos es de aproximadamente cuatro décadas.

CV: Es indispensable que la gente no vivan su problema de salud de una manera individual. Para poder vivir con una enfermedad, en mi opinión, es indispensable el ser parte de una colectividad, de un nosotros, juntarse con otras personas que viven el reto de la mala salud y convertir el sufrimiento individual en una lucha por los derechos colectivos. Las administraciones y la mayoría de los médicos intentan que los pacientes vivan su realidad cada uno en su casa, pero los que se juntan para compartir su experiencia común y analizar su situación en la sociedad, son los que son más capaces de luchar por la defensa de la salud pública. En la sala de espera de la Unidad de Esclerosis Múltiple del Hospital Vall d’Hebrón había un cartel que decía: ¡“No hables con otros pacientes de tu enfermedad”!

La enfermedad, afirmáis, sólo es la parte más visible, la que tiene que ver con parte de los problemas de salud. ¿Cuál es entonces la parte oculta? ¿Qué hacer para que no esté oculta?

JB: Para entender muchos temas de salud pública solemos utilizar la metáfora del iceberg de la enfermedad, en que la salud colectiva se representa por la parte “visible” que son las enfermedades fáciles de ver, pero también su parte “sumergida”, que representa la enfermedad no registrada, la enfermedad que se inicia pero aún no ha dado síntomas, y la población que está expuesta a riesgos que a corto o largo plazo pueden dañar su salud. Un segundo tema de la “invisibilidad” a la que aludimos es que hay problemas de salud que se conocen pero de los que apenas se habla (la salud laboral por ejemplo), o problemas de salud en los que hay poca o muy poca información (la precariedad laboral o la salud mental sin ir más lejos), o el tema de las desigualdades en salud, ocultas detrás de indicadores promedio. El tercer aspecto es, como dice Paulo Freire, que la ideología dominante no sólo opaca la realidad sino que nos vuelve miopes para no ver claramente esa realidad. Algo que podemos hacer para que no estén ocultos es precisamente hablar o denunciar la existencia de esa invisibilidad y de quienes la ocultan.

CM: Otra cosa que podemos hacer para que no esté oculta es investigar para hacer visibles estos temas. Las causas sociales, como las biológicas, están ocultas a la observación directa. Por ello necesitamos investigar a través de encuestas, muestreos, datos de archivo, experimentos naturales, el estudio de casos sociales y otros métodos que nos ayuden a entender como la sociedad afecta la salud de las personas a través de sus relaciones laborales, el barrio donde viven, las escuelas donde llevan a sus hijos, y un numero de factores que hacen que investigar en este campo sea realmente complicado y a la vez importante.

CV: Yo creo que hay que preguntarse que por qué hay enfermedades “invisibles”. ¿Son invisibles porque los enfermos no salen de casa y no participan en la sociedad? ¿Son invisibles porque cuando intentan hablar de su enfermedad la gente se siente incómoda o no les creen? ¿Por qué aún hay enfermedades tabús? Creo que no son enfermedades “invisibles”. Aquí el tema del lenguaje es importante. Son enfermedades “que-no-queremos-ver”. La sociedad no quiere verse reflejada en estas enfermedades, intenta no verlas para no sentir miedo, vulnerabilidad, para intentar convencerse que a él o ella nunca le va a pasar eso de tener una enfermedad marginada.

¿Cómo definiríais la salud pública? ¿Cuál es su diferencia respecto a la sanidad pública?

CM: La salud pública engloba a la sanidad pública. La salud pública puede definirse como el conjunto de esfuerzos organizados por la sociedad que ayudan a prevenir, proteger y solventar los problemas de salud de toda la población y fomentar su salud.

JB: La sanidad pública, en cambio, sería el conjunto de actividades que realizan los servicios de atención sanitaria públicos, para todo el mundo, en contraposición a la sanidad privada que busca el lucro.

En el prólogo del libro, Vicenç Navarro señala que la salud se define no sólo como la ausencia de enfermedad sino también como “buena calidad de vida y como el bienestar social de las personas y comunidades”. ¿Podéis darme vuestra definición de salud?

CM: Personalmente me gusta el contenido colectivista de esa definición, en vez de definir la salud de forma solamente individual.

JB: En nuestro texto y en otros escritos solemos partir de una definición de salud inspirada por Jordi Gol que dice que la salud es una “manera de vivir autónoma, solidaria y gozosa.” Autónoma porque se relaciona con la existencia de recursos, educación, las mínimas limitaciones y el máximo de libertad. Solidaria, porque la salud se produce socialmente ya que no es concebible vivir sanamente en forma aislada. Y gozosa, porque proviene de un sentimiento profundo de satisfacción vital. La salud es la plenitud de la realización de cada cual, en circunstancias favorables o adversas. Esa visión debe completarse con la dimensión política, ya que la desigualdad, pobreza, explotación, violencia e injusticia están en la raíz de la mala salud y muerte de millones de personas, y con la dimensión ecológica, ya que el medio ambiente es también un determinante clave de la salud colectiva.

CV: Los indígenas del norte del Quebec, los Cri de la Baía James tiene una palabra para salud: miyupmatsiun, que quiere decir el bien estar del ser humano, de los animales, las plantas, el aire, la tierra… todo. Si algo en el medioambiente está enfermo, ellos dicen que no puede haber miyupmatisiun.

¿De qué depende entonces la salud de la ciudadanía? Apuntáis a que básicamente no depende de la predisposición genética, los antecedentes familiares, o nuestros hábitos? ¿Por qué? ¿Hay enfermedades exclusivamente genéticas? ¿Cómo se sabe si una enfermedad es o no de este tipo?

GT: Contrariamente a lo que se suele creer y decir, el papel de la herencia genética o predisposición genética para la salud pública es limitado. Primero, porque hay pocas enfermedades que sean “exclusivamente” hereditarias y éstas afectan a un porcentaje muy escaso de población. Pongamos como ejemplo el caso del cáncer: sólo entre el 5 y el 10% de los cánceres son hereditarios. Segundo, porque los factores biológicos interactúan constantemente con el ambiente y una desventaja inicial genética puede o no ser compensada con un cambio social. Y tercero, porque la predisposición genética casi nunca produce efectos inevitables, y muchas causas de enfermedad y muerte cambian su patrón social a lo largo del tiempo por razones de origen social e histórico.

JB: El discurso de los “estilos de vida” es muy engañoso ya que la gente no “elige” en forma aislada tener comportamientos dañinos para la salud, al margen de su contexto económico, político y cultural. No elige quien quiere sino quien puede. Se estima que alrededor de tres cuartas partes de la humanidad no tiene la opción de “elegir libremente” llevar una alimentación adecuada, vivir en un ambiente saludable, o tener un trabajo gratificante y que no sea nocivo para la salud. Fumar, ser hipertenso, no hacer ejercicio físico, son sin duda hábitos perjudiciales para la salud, son causas ‘próximas’ a la producción de enfermedad. Pero esas causas de la salud están vez precedidas por causas más ‘lejanas’ que, aunque más difíciles de ver, son aún más importantes para la salud colectiva.

CM: Los hábitos se aprenden en un contexto social. Dicho rápido: no hay alcohólicos allí donde no existen productos con alcohol. Las relaciones sociales (económicas, políticas y culturales, incluidas la tecnología) tienen un papel fundamental. La salud de las personas se genera en contextos sociales es decir económicos, políticos y culturales como pueden ser países con grandes desigualdades económicas, sociedades donde los trabajadores y los inmigrantes no tienen derechos o comunidades religiosas que rechazan la realización de medidas preventivas.

CV: El clasificar una enfermedad como solo genética es un error, pero tiene su utilidad para controlar a los enfermos. Primero, se les controla creando un ambiente de culpa en la familia (¡la madre es siempre la culpable por sus genes!). Y luego se les pone en un estado de espera, en un limbo, con la idea de que algún día, a lo mejor, habrá una cura cuando los grandes investigadores genéticos lo consigan. Mientras tanto, a callar y a aguantar.

¿Qué son los determinantes sociales de la salud? Os pido algunos ejemplos para gentes poco conocedoras del tema, como el que pregunta.

CM: Podríamos citar una lista muy larga en la que se incluyen procesos políticos, económicos y culturales como la educación, la vivienda, el trabajo, el vecindario en que se vive, la atención sanitaria, etc. En el informe de la OMS del 2008 se puede encontrar una lista bastante exhaustiva.

JB: Los determinantes sociales de la salud configuran un amplio conjunto de factores sociales y políticas (por ejemplo, en condiciones de empleo y trabajo, vivienda, ambiente, o economía) que afectan decisivamente a la salud de la población. Son causas de tanta importancia porque aumentan la probabilidad colectiva de enfermar y morir según la desigual forma en que vivimos, trabajamos, nos alimentamos, somos o no explotados, sufrimos o no discriminación, si existen o no políticas sociales que nos protegen o ayudan, o si tenemos el conocimiento y poder político y personal necesarios para participar en las decisiones más importantes que afectan a nuestras vidas.

GT: Hay que ver si las políticas sociales proveen las condiciones y medios adecuados para que cada ser humano viva con dignidad y desarrolle sus capacidades. Esas causas sociales -y las relaciones de poder políticas que las producen y condicionan- determinan qué clases y qué grupos sociales tendrán más o menos probabilidades, recursos y oportunidades de vivir con dignidad, así como poder o no elegir un “estilo de vida saludable”.

Llamáis a los determinantes sociales de la salud las “causas de las causas”. ¿Por qué? ¿Podéis señalar algún ejemplo? Incluso llegáis a hablar de “causas de causas de causas”, a los determinantes políticos que generan los determinantes sociales de la salud. ¿Podéis explicar esta jerarquía de causas con algún ejemplo?

CM: Pongamos un ejemplo sencillo. Fumar cigarrillos es una de las “causas” del cáncer de pulmón; las causas de las causas serían la legalidad de fumar, el acceso a cigarrillos a precio asequible, la producción económica del tabaco, y una cultura de “rebelión” entre jóvenes que considera aceptable fumar. La desigualdad de ingresos sería una “causa de las causas”, mientras que una legislación progresiva que reduce la desigualdad de ingresos después de contribuir al fisco sería una de las “causas de las causas de las causas”. La idea es establecer una jerarquía de causas que va de lo político a lo biológico pasando por lo económico, cultural y psicológico como factores intermedios.

CV: Carles, creo que otra causa de las causas del cáncer de pulmón causado por el tabaco, es que la gente está maltratada en esta sociedad, estresada y el fumar, les da algo de sensación de relajarse y de poder tomar unos minutos para sí mismo, unos minutos sin trabajar, sin el jefe encima.

JB: Podemos poner otro ejemplo. Pensemos en una trabajadora de la limpieza en situación precaria que contrae un asma al sensibilizarse a una sustancia química de origen laboral. La “causa” de su asma es el producto químico, la “causa de la causa” es la precariedad y sus malas condiciones de empleo y trabajo que la exponen a ese riesgo, la “causa de la causa de la causa” son las malas condiciones del mercado laboral y la falta de priorización política de la salud laboral en España, lo que se traduce en una gran precariedad y en malas condiciones de empleo y trabajo para muchísimas trabajadoras y trabajadores, lo que a su vez produce una exposición al riesgo químico, que finalmente producirá el asma.

¿Por qué la equidad en salud es un indicador fundamental de justicia social? ¿Creéis que es un indicador suficientemente utilizado o valorado?

JB: Los indicadores de equidad en salud reflejan la justicia social de la sociedad no sólo porque la salud tiene un gran valor individual y colectivo, sino porque sus causas fundamentales son los determinantes sociales. Hoy en día se cuestiona con fuerza indicadores como el PIB, poco útiles para medir el bienestar y justicia social de una sociedad. Medir y comparar la equidad en salud de los grupos sociales y territorios sería muy útil para valorar el bienestar y calidad de vida en cada país y grupo social y para evaluar los logros o fracasos de las políticas económicas y sociales que hacen los gobiernos. Desgraciadamente, la equidad en salud es un tema poco conocido sobre el que apenas hay debate social entre partidos, sindicatos y movimientos sociales.

CM: La salud no es lo único que debe tenerse en cuenta pero es un indicador importante de la calidad de vida en países y grupos sociales. En definitiva, depende de lo que uno considere como justo o injusto socialmente. Personalmente creo poco en el “libre albedrío” y, por lo tanto, no creo que las diferencias de salud entre personas deban atribuirse a la responsabilidad individual. Consiguientemente, creo que las diferencias de salud entre clases sociales y países son injustas.

La humanidad (unos 2.000 millones) malvive enferma, pobre o subalimentada: la mayoría de las personas que habitan en el planeta no posee el mínimo bienestar material y social con los que disfrutar y compartir una vida personal y social activa, gozosa y saludable; la esperanza de vida al nacer en algunos -bastantes- países africanos es similar –40 años aproximadamente- a la que tenían países ricos como Inglaterra hace cinco siglos. ¿Quiénes son o somos los culpables? ¿Los ciudadanos del mundo enriquecido que no tenemos alma ni solidaridad? ¿El neoliberalismo? ¿El capitalismo?

CM: No creo que la noción de “culpa” sea muy útil para solucionar el problema. Me acuerdo bien del catolicismo donde este sentimiento no está ligado a la acción. Yo miraría mejor a las causas para poder actuar a favor de un cambio igualitario. A nivel individual todos tenemos responsabilidad, los ciudadanos de países ricos y de clases medias-altas o altas aun más porque nos beneficiamos de la situación.

JB: Sí, también creo que es mejor utilizar la palabra “responsables” en vez de “culpables”. Y los principales responsables hay que buscarlos en las élites de los gobiernos y organismos internacionales, las grandes empresas, el poder económico y financiero y las clases dominantes. Ellas son quienes anteponen su interés privado y su ideología mercantil al bien público y a los bienes comunes. Ellas son quienes bajo el capitalismo juegan un rol clave en la creación de desigualdades sociales y salud. Muchos ciudadanos de los países ricos y también de otros también tenemos algo decir, desde luego, ya que muchas veces podemos ser cómplices o nos beneficiamos, directa o indirectamente, de la explotación y dominación que los países y clases ricas ejercen sobre los países y clases pobres.

CV: No sé, a lo mejor me equivoco pero tengo la sensación de que los neoliberales quieren que estemos en mala salud, no tanto como para no poder trabajar y ser explotados, pero lo suficiente para poder ser rentables para las farmacéuticas y para mantenernos machacados y controlados. Si estamos al borde de la vida y todos nuestros esfuerzos van a trabajar y sobrevivir, creen que no seremos tan peligrosos como si estuviéramos sanos y fuertes. Claro que se les va a tornar en su contra, porque cuando ya se está al límite, cuando ya se ha perdido todo o casi todo, el ser humano es peligroso para los poderes. El ser precario puede volverse en un ser indignado y osar a lo que nunca había osado, cuando ve que no tiene nada que perder.

Nuestra peor epidemia, afirmáis, no es el tabaquismo o las infecciones sino los determinantes sociales. ¿La peor? ¿Por qué? ¿Cómo se combate contra esa epidemia? ¿Hay alguna vacuna?

CM: Al usar la expresión “epidemia”, utilizamos una metáfora para contrarrestar el reduccionismo biológico usado a menudo en el mundo de la salud. La gente siempre acaba falleciendo por causas próximas como las llamamos de índole biológica (por ejemplo, por desangrarse) pero ello solo explica el evento desde un punto de vista orgánico. Si la persona muere debido a un tiro en la guerra de Afganistán la muerte es también social, y con un claro componente político, la invasión extranjera en vista de una dominación global, económico, como la venta de armas y la explotación de petróleo o el gas natural por ejemplo, y cultural, como es la tolerancia hacia la violencia. Son a estos factores sociales a los que nos referimos.

JB: Contrariamente a lo que se suele pensar o decir, la mayor “epidemia” social de nuestra época no son las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la gripe o las enfermedades infecciosas, sino los determinantes sociales y políticos que originan esas y otras enfermedades que finalmente matan desigualmente a la población produciendo una inequidad en la salud verdaderamente escandalosa.

GT: Ésta es una epidemia difícil de combatir pero desde mi punto de vista la única vacuna debería ser un cambio del modelo, del sistema en el que vivimos; cambiar el modelo productivo, democratizar la economía, apropiarse de lo público… Todavía no tenemos lista esta vacuna pero tenemos ya en marcha algunos de los “ingredientes” necesarios para su “fabricación. Muestra de ello lo son todas las movilizaciones, propuestas que estamos viendo estos días en las calles de muchas ciudades del mundo.

CV: Yo creo que sí tenemos esa vacuna. La vacuna es crear movimientos sociales que no se crean las mentiras y mitos del los poderosos. La “epidemia” necesaria que creo que está resurgiendo es la de la lucha por nuestros derechos colectivos, por la defensa de lo público y la creación de lo común. El espíritu rebelde es uno que se puede contagiar. Es un virus fantástico. ¡Últimamente he visto a mucha gente contagiarse en las plazas de todo el país!

No sé si “España va bien”, todo parece indicar que no mucho, pero la salud no parece que vaya muy mal del todo. En el libro decís que en la UE de los 15, los países más ricos de Europa, la esperanza de vida entre 1990 y 2006 aumentó 4 años (de 76,5 a 80,3), la mortalidad infantil de 15,4 a 7,3 niños por 1.000 nacidos, y que en España la esperanza de vida de 82 años (85 en mujeres y 79 en hombres), aumentó en alrededor de 1 año por cada 5 años transcurridos, y que la mortalidad infantil fue de 3,3 por cada 1.000 nacidos (2008). Parece que no estamos tan mal. ¿Es así? ¿Hemos de quejarnos?

CM: Comparados con otros países del globo no nos podemos quejar pero estas cifras esconden las desigualdades de clase social y la calidad de vida de la personas con enfermedad crónica, por citar sólo dos ejemplos. Además, tal y como muestran los datos europeos, España se gasta menos en salud de lo que el corresponde por su riqueza. Es decir, no hay justificación para los recortes y privatizaciones que van a empeorar el ranking español a raíz de la experiencia norteamericana de la que hay una amplia bibliografía (ver por ejemplo los artículos de Devereux publicados en el Journal Canadian Medical Association).

JB: La mirada optimista que has comentado sobre la salud en España es incompleta y limitada por al menos tres razones. Primero, porque la esperanza de vida se ha estancado o incluso ha retrocedido ligeramente entre 2010 y 2011, rompiendo una tendencia al alza durante el último medio siglo; segundo, porque la esperanza de vida o la mortalidad infantil son indicadores que no “captan” otros problemas de salud como son los temas de salud laboral y ambiental o los problemas de salud mental, entre muchos otros; y tercero, porque no se analizan las desigualdades en salud.

CV: La gente ya se está quejando, pero ¿quién les escucha? Pensemos en un caso real: una mujer de la limpieza que su salud deteriora por todos los productos químicos que tiene que utilizar, que su marido está en paro y está deprimido y el hijo es autista. Se quejan pero ¿quién les escucha? Las desigualdades en este país son tan invisibles, tan normalizadas, tan dentro de esta cultura de aparentar…

En la contraportada de vuestro excelente libro apuntáis: “Disponer de una atención sanitaria pública, universal y de calidad es un derecho ciudadano, independiente de la condición social o lugar de residencia”. ¿Podéis precisar estos conceptos?

JB: Aunque muchas leyes y declaraciones reconocen que alcanzar el máximo nivel de salud es un derecho humano universal, eso no es algo que normalmente ocurra. Una de las razones de ello es que, de hecho, no podemos aislar el derecho a la salud de otros derechos materiales, sociales y económicos como tener atención sanitaria universal, que haya una distribución justa de la tierra y la riqueza, que haya empleo y que éste no sea precario, y un largo número de derechos. Hay pues que lograr el derecho a tener los recursos y oportunidades fundamentales que garantizan el derecho a tener una vida saludable o -como decimos en el texto- una “vida buena”. Es decir, reclamar el derecho a la salud no basta, hay que exigir la mejora de los determinantes sociales, la salud pública, y un sistema sanitario público y universal que debe tener un elevado nivel de calidad, equidad y participación ciudadana. Todos los ejemplos históricos muestran como los modelos mas justos se construyen a través de una financiación suficiente vía impuestos a los ricos donde debe perseguirse el fraude y la evasión fiscal.

El sistema público de salud, ¿está pensado para reducir las desigualdades en salud?

JB: Aunque los sistemas de salud públicos no son el factor más importante que genera la salud colectiva o poblacional, sí ayudan a reducir las desigualdades en el acceso y la calidad de la atención sanitaria. El sistema sanitario español universal, gratuito y de calidad, ha sido muy importante en este sentido. Solo hace falta mirar hacia Estados Unidos, uno de los países más ricos del mundo y donde el gasto en sanidad es mucho mayor, y en el que 50 millones de personas no tienen cobertura y más de 60 millones tienen una cobertura sanitaria insuficiente y sin los servicios médicos adecuados.

El fuerte recorte del presupuesto de sanidad en Cataluña, ¿pone en peligro el funcionamiento y calidad del sistema sanitario público y su papel para reducir las desigualdades?

JB: Una reducción tan fuerte como la que se está haciendo tiene consecuencias claras sobre la calidad y la equidad del sistema. Los recortes influyen sobre los servicios y aumentan las listas de espera, que son un indicador básico de calidad del sistema. Además, en un sistema como el nuestro, tan centrado en los hospitales y con una red de atención primaria débil, los recortes aumentarán la desigualdad y la mortalidad y provocarán un empeoramiento de los indicadores de salud de la población.

CV: El aumento en las listas de espera es un tema clave porque, ¿de qué sirve tener un sistema sanitario si no se puede acceder a él cuando se necesita? Si se tiene que esperar demasiado tiempo para una quimioterapia, una operación, un tratamiento, la salud empeorará y muchas veces la persona morirá antes de acceder a la atención necesaria.

El artículo 43 de la Constitución española habla de “el derecho a la protección de la salud”. Si la salud es un derecho, ¿cómo es posible que el conseller catalán de salud lo niegue o lo haya negado y siga en su puesto feliz de conocerse a sí mismo al lado de personas tan ilustradas como Mascarell y Mas-Colell?

CM: Estas declaraciones son muestra de una falta de conocimientos en materia de salud pública. En algunas de mis charlas he analizado sus declaraciones desde un punto de vista filosófico y salubrista. Creo que en los EEUU se le situaría políticamente en la extrema derecha.

CV: No estoy del todo de acuerdo con mi amigo Carles. Boi Ruiz no es nada tonto. Sabe muy bien que la salud es un derecho. Pero como buen neoliberal se cree en derecho de vulnerar todas las leyes, inventarse otras y hacer negocio. ¿Todos los negocios sanitarios que tenía Boi Ruiz hasta el 2011, ahora están a nombre de quién? ¿Hay algún periodista que quiera indagar en esto? No es tan difícil. ¿De qué se tiene miedo?

JB: Creo que ambas cosas son ciertas. De hecho, en el propio libro comentamos que más allá de sus ignorancias Boi Ruiz ejerce básicamente de portavoz de su clase social. Sus declaraciones reflejan muy bien los valores y el sector social que el conseller representa y la aplicación de políticas de sanidad neoliberales que favorecen la privatización y mercantilización y privatización de la sanidad. Para hacerlo, utiliza los recursos, tácticas y estrategias necesarias, que forman parte de la lucha de clases que estamos viviendo. Es por eso, que juega un rol de “tanteo”, digamos, en el que un día suelta una noticia de este estilo, al día siguiente lo rectifica, desmiente, o matiza. Esos mensajes sirven, a la vez, para meter miedo, para acostumbrar a la población y para tantear por donde ir las cosas.

También habláis de la necesidad de disponer de una sanidad pública, universal y de calidad. ¿Cuándo podemos decir que la sanidad reúne esas características?

CM: La sanidad es pública, universal y de calidad básicamente cuando la financiación y los servicios de salud pertenecen al gobierno, sin que el sector privado tenga un papel relevante en la financiación o en la atención sanitaria. Es universal en el sentido de que su acceso y utilización se realiza por todos los ciudadanos, sin que ello dependa de su clase social, género, religión, orientación sexual, país de origen, edad, situación migratoria, etnia, enfermedad, discapacidad, o cualquier otra característica social o personal. La calidad de la sanidad depende de los estándares que se fijen en un contexto histórico determinado, es una propiedad que cambia continuamente. En mi opinión, ésta debería quedar determinada por el control democrático, con la participación de los expertos, médicos, enfermeras, enfermeros, salubristas y otros profesionales de la salud pública, y también con la participación de otros colectivos sociales.

De todos modos, dejadme que insista, ¿cómo puede medirse la calidad de una sanidad?

CM: Hay una literatura copiosa al respecto en salud pública, en concreto en el área de los servicios de salud. Creo que no es el área concreta de investigación de ninguno de nosotros pero el concepto de calidad se refiere a proporcionar el mejor cuidado posible al paciente y a obtener los mejores resultados posibles con la tecnología y conocimientos disponibles en la atención sanitaria. Los estándares han de ser altos, fundamentados en el continuo proceso de un mayor conocimiento científico, con participación de todas la partes afectadas.

JB: También añadiría que para que exista una atención sanitaria de calidad, debe atenderse a las personas en forma integral, y eso quiere decir no sólo hacer frente a los procesos biológicos, psicológicos y sociales sino, también, que el posible uso de la tecnología sea cuidadosamente valorado, y no llegar a situaciones de abuso o escasez de la misma. Además, tratar problemas de salud casi siempre implica tratar temas con un elevado contenido ético y moral (por ejemplo, la forma de ayudar a morir, la confidencialidad de ciertas enfermedades). En este sentido, los profesionales de la salud deben tener la formación, los recursos, las habilidades y el tiempo necesarios para hacer frente a un problema tan difícil, complicado y con una carga emocional tan elevada como es el tratar de resolver -o al menos ayudar- a personas que sufren por tener un problema de salud.

¿Qué luchas o procesos sociales han dado paso históricamente a la conquista de la sanidad pública? ¿Se trata de un derecho irrenunciable?

CM En distintos países y épocas los procesos y luchas de clase han tenido una trayectoria distinta pero en la Europa moderna se puede decir que ésta ha sido el resultado de la lucha organizada de las clases trabajadoras, de sus instrumentos políticos, forjando alianzas con la clase media, la pequeña burguesía o el campesinado. Un proceso parecido se está dando en Latino America (la región más esperanzadora del mundo) y, tal vez, en algunos países árabes.

JB: Obtener una visión de la salud integral y social, y lograr una sanidad pública ha sido el resultado -aún incompleto- de largas luchas y eso es algo que no podemos perder. El proceso histórico moderno ha sido largo y quizás se puede resumir así: desde entender la atención sanitaria como una mercancía que sólo puede comprar quien tiene suficientes recursos, a tener una sanidad de ricos y otra de beneficencia para los pobres, hasta alcanzar una sanidad universal con recursos, prestaciones y atención para todos. Eso se consiguió básicamente en el siglo XX fruto de largas luchas entre clases sociales. Los ejemplos históricos son numerosos. En el libro mencionamos: el sistema sueco a inicios de siglo, el servicio nacional de salud (NHS) británico y el sistema canadiense de Tommy Douglas a mediados de siglo, o las experiencias llevadas a cabo en Cuba en los 60, en el Chile de Allende en los 70, o en Venezuela a partir del sglo XXI. Para nosotros el aspecto decisivo en todos ellos ha sido la lucha entre las clases sociales por obtener esos derechos. El caso venezolano con Chávez con la rápida ampliación de cobertura sanitaria para todo el pueblo a través del sector público y contra la “clase médica”, la oligarquía nacional y otros intereses privados multinacionales, es un buen ejemplo reciente.

CM: Como señala Joan, en Venezuela se produjo una alianza entre las clases trabajadoras urbanas aliadas con una parte de las campesinas y una fracción pequeña pero muy importante de la clase media, llevaron al poder a un gobierno que en un tiempo record generalizó la asistencia primaria al 60% de la población (nada menos que 17 millones de personas, sobre todo de clase obrera), sin cobertura. Aunque la evidencia de los efectos positivos de Barrio Adentro es limitada, y su sostenibilidad incierta, los datos que tenemos son muy positivos, sobre todo en cuanto a cobertura y participación popular. A quien le interese más información puede leer por ejemplo el capítulo del libro titulado “La historia no ha terminado. La revolución bolivariana, Barro Adentro y la atención sanitaria en Venezuela.”

Habláis en varias ocasiones, y dais cuenta del peligro que representa, la privatización de la sanidad. ¿Cuándo podemos decir que la sanidad está privatizada? ¿No lo estaba antes en España aunque fuera parcialmente?

CM: Es cierto que en el Estado español ya había privatización (por ejemplo, las conocidas mutuas catalanas de las clases medias y de la pequeña burguesía), pero en mucho menor grado que lo que ahora está ocurriendo. En estos momentos la agresión al sistema público es mucho más audaz y ambiciosa. Se utilizan mecanismos nuevos, como parasitar al sector público ya que el privado no podría competir con él (. Y hay también una fuerte campana ideológica. La pequeña burguesía que hicieron masters “en el extranjero” en los años 60-80 tiene cuadros dedicados a justificar el rol de la sanidad privada debido al supuesto despilfarro y falta de eficacia del sector público, o alegando una supuesta falta de valores colectivistas en la población.

CV: En Catalunya se están aprobando leyes como la 11/2011 del 29 de diciembre del 2011 que abre la puerta de par en par al trasvase de infraestructuras y atención sanitaria pública a la privada. Por ejemplo, en un mismo hospital, los pacientes con seguro privado serán los primeros atendidos. Y esta ley invalida otras que mantenían un mínimo control del Institut Català de la Salut (ICS).

JB: El programa neoliberal promovido por los gobiernos neoliberales y las grandes empresas es amplio y ambicioso como ya se ha dicho, y ya se promueve con fuerza en los años 90. Recordemos el conocido “Informe Abril” en 1991. Está dirigido por think tanks que promueven un ideario que con la excusa de que es “imprescindible hacer recortes”, trata por todos los medios de beneficiar al sector privado y sus negocios. ¿Cómo? Sobre todo con tres argumentos. Primero, difundiendo la idea de que lo público es “ineficiente”, “poco competitivo” y “derrochador”, y que lo racional y eficiente se hace a través de la gestión empresarial y la empresa privada. Segundo, culpando constantemente a la “víctima”, a los enfermos y usuarios de la sanidad, manifestando el derroche y gasto poco racional que realizan. Y tercero, mercantilizando y privatizando la sanidad por vias y procesos que muchas veces son opacos y muy difíciles de entender.

CV: Sí, por ejemplo, la privatización y “concertación” de la sanidad se hace a través de su división como si fueran piezas trozos de un puzzle. Se privatiza a trocitos (por ejemplo, la limpieza, las mamografías, las diversas unidades) y luego resulta que se juntan los trozos con el resultado de estar en manos privadas.

¿Cómo valoráis los cambios introducidos por el Decreto Ley de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud aprobado recientemente por el gobierno español? ¿Creéis que hay una agenda privatizadora más o menos oculta?

JB: Ese decreto es un ataque muy grave al Estado de Bienestar. Significa pasar de un sistema nacional de salud (establecido en 1986) universal, gratuito y financiado con impuestos directos, a un modelo basado en la Seguridad Social. Es un retroceso de 50 años con el agravante de que se ha hecho sin debate previo. Hay muchos indicadores que muestran que estamos ante una agenda privatizadora. Además de las leyes, podemos destacar las declaraciones que tienen como objeto crear miedo y sumisión, la falta de transparencia, y los claros conflictos de intereses de muchos cargos públicos con relaciones directas con la empresa privada. Todo ello lleva al detrimento de lo público y favorecer el sistema privado.

Planteo un argumento que no es el mío sino del gobierno catalán y otros gobiernos autonómicos y del español. Cerramos centros de atención primaria y quirófanos, disminuimos los servicios de urgencia, etc., sí, pero no lo hacemos por gusto, también nosotros queremos defender el Estado de bienestar. Pero lo hacemos porque no hay medios suficientes, el dinero no alcanza, el país no da para más, y no hay otra alternativa, no se puede hacer otra cosa. ¿Es nuestro sistema de salud insostenible? En el fondo, lo que planteáis sería irracional cuando no suicida, poco social y poco de izquierdas.

JB: La desfachatez del discurso neoliberal llega ya a extremos increíbles. Ya sea en temas laborales, la educación o la sanidad, se nos quiere hacer creer en cuadraturas del círculo. Se nos dice que hay que imponer el copago para que la sanidad siga siendo gratis, que determinados colectivos como los inmigrantes no podrán tener sanidad para que ésta siga siendo universal, que hay recortar para que mejore la eficiencia, y que aunque haya recortes eso no supone ningún problema para los usuarios que estarán perfectamente atendidos. Según conviene, el discurso dominante utiliza estratagemas diferentes para convencernos de sus propuestas y prioridades basadas en ideologías e intereses mercantiles. Las tácticas son variadas: “hacer ruido” para confundirnos, manipular o engañar, culparnos o, simplemente, ofrecernos una “elección” entre dos alternativas que no queremos, escondiendo las alternativas reales…

CV: Sí, ya es hora que denunciemos sus palabras, sus mitos, sus mentiras, a través de las cuales el neoliberalismo crea dudas y que nosotros nombremos la realidad. Y más importante: que dejemos de creer todo lo que dicen. En prácticamente todo lo que dicen. Para defendernos, una de las claves más importantes está en no creer sus palabras sino en que nosotros podamos aportar las nuestras propias y los argumentos esenciales para pensar la sanidad que defendemos y queremos construir.

CM: Además de todo eso, no es cierto que no haya alternativas a lo que se nos propone. Recomiendo leer el libro de Vicenç Navarro, Juan Torres y Alberto Garzón titulado Hay alternativas. Propuestas para crear empleo y bienestar en España (Sequitur ATTAC, 2011). Personalmente, a menos que algo cambie, yo empezaría por salirme del euro y aprender de las políticas de algunos países latinoamericanos.

JB: Se nos repite una y otra vez que el sistema es insostenible, pero Cataluña y España gastan bastante menos en atención sanitaria que el promedio de países de la Unión Europea de los 15, y la deuda acumulada del sistema no es tan grande. No cabe ninguna duda de que hay margen de mejora en la eficiencia: gastamos poco en atención primaria y demasiado en farmacia y alta tecnología que muchas veces no es útil. Aún así, tenemos un buen sistema para el nivel de gasto existente. Que haya margen de mejora no se puede utilizar como excusa para un cambio de modelo. Aumentar los impuestos a la gran banca, las grandes fortunas y empresas y combatir el fraude fiscal, Nos dotaría de decenas de miles de millones para invertir en sanidad.

Habláis de un movimiento popular, participativo y valiente que defiende y promueve la mejora de la sanidad pública y que ese movimiento es motivo de esperanza. ¿Por qué? Hasta ahora, permitidme hacer de abogado del diablo, no parece que se haya conseguido mucho aunque, eso sí, ha hecho bastante ruido. ¿Qué más debería hacer?

CM: Bueno, si no se intenta, seguro que no se consigue nada. Hay que luchar para cambiar las cosas. La naturaleza del acto politico es comprometerse con una opcion de impacto incierto. Uno puede equivocarse.

CV: Sí, hay mucho que hacer y mucho que ya se está haciendo. Se ha conseguido que se reabran Centros de Salud (CAP) después de largas ocupaciones. Ha habido muchas pequeñas victorias pero la prensa habla muy poco de ellas. Se están llevando a cabo ocupaciones, denuncias, educación en los barrios y en los hospitales. Se está haciendo mucho pero la prensa y los medios de comunicación no se hacen eco de lo que ocurre.

JB: Para mi lo primero que hay que decir es que las luchas se hacen porque son justas y necesarias, independientemente de cual sea su resultado. Luchar, en sí mismo, no garantiza nada pero es fundamental en otros sentidos. Los cambios se consiguen luchando, con frecuencia tras largas y continúas luchas. Puede que a veces no veamos los resultados, pero sin luchar el resultado final es sabido: perder derechos y aumentar las desigualdades sociales. Ni nos han regalado ni nos regalarán el derecho a la sanidad pública y a la salud. Por otro lado, es importante darse cuenta de que cuando luchamos es muy difícil -por no decir imposible- saber cual es el impacto “completo” de nuestras acciones. Por ejemplo, ¿cómo saber cual es la consecuencia real de una manifestación amplia, reivindicativa y bien organizada? Aunque para debilitarnos y desmoralizarnos se insiste en decirnos que “nada cambia” y que “nada va a cambiar”, eso no es cierto. Con esa manifestación nos sentimos más fuertes y unidos, podemos educar y sensibilizar a un notable número de personas, y ayudamos a influir en que los poderosos se sientan más presionados y menos fuertes. Aunque no lo sepamos, casi siempre se provocan además reacciones y resultados “intangibles” e inesperados, aunque sean pequeños o no los conozcamos. Y todo ello, además, no se borra así como así, ya que queda en nuestra memoria, queda en la historia como semilla para el futuro.

GT: La lucha que estamos viviendo, es una lucha (como muchas hasta el momento) de largo recorrido. Los resultados pueden tardar meses o años en llegar. Se trata, en gran medida, de un “equilibrio de fuerzas” en donde a la vez que resistir hay que proponer; por eso es muy importante que cada vez se sume más gente, que hagamos la bola de nieve cada vez más grande. Si nos ponemos en el pico de una cima nevada y lanzamos una pequeña bola de nieve, cuando ésta llegue a las faldas de la montaña será una gran bola porqué habrá “arrastrado” mucha gente en el camino. También es importante que vayamos siendo cada vez más estratégicos y vayamos generando puentes entre diferentes sectores de lucha. Pienso que este es un punto en el que estamos ahora.

Los partidos políticos, sin excluir los de izquierda, apenas aparecen en vuestro libro. ¿No cuentan en este combate? ¿No tienen los políticos y los partidos nada que decir? ¿Y de los sindicatos, qué podemos decir de ellos?

CM: En absoluto. Creo que varios partidos están fundamentalmente de acuerdo con los análisis y tesis del libro. Por ejemplo, Izquierda Unida. Lo mismo cabe decir de los sindicatos. A pesar de las críticas, a veces merecidas, de segmentos del 15 M, siguen siendo un instrumento político esencial de las clases trabajadoras.

JB: Estoy de acuerdo, hay mucha gente que forma parte de sindicatos y partidos de izquierda que coincide con lo que planteamos. Ahora bien, nos parece que en muchas de las luchas actuales, los partidos y sindicatos van en varios sentidos a remolque de los movimientos sociales y que ofrecen pocas iniciativas y resistencia, pocas propuestas e ideas nuevas. En ese sentido, si bien es cierto que planteamos el libro de forma abierta, el texto se dirige sobre todo a los nuevos movimientos de resistencia que luchan por la sanidad pública. Es sobre todo a ellos para quienes planteamos propuestas como por ejemplo la importancia de investigar para pasar a la acción, la necesidad de aunar fuerzas y hacer alianzas, y la importancia de organizarse mejor para ser más efectivos.

GT: Yo soy de las que piensa que los partidos políticos han de “hacer su propia lucha”, “jugar desde su terreno de juego”. Los partidos más de izquierdas y los sindicatos pueden “tirar mucho más de la cuerda” (seguramente hay algunos que ya lo hacen) desde sus propios espacios; oponerse con más fuerza a la dirección que está tomando nuestra sociedad desde el arco parlamentario, los medios de comunicación (a los que tiene mucho más acceso que los movimientos sociales), abrir espacios para que se escuchen y apliquen las propuestas de la sociedad civil, etc. Pienso que en general pueden oponerse con mucha más rotundidad a muchas de las medidas que se están tomando. Se pueden generar puentes entre algunos sindicatos, partidos de izquierdas y movimientos sociales, por supuesto. Sumar siempre ayuda si buscamos en un mismo objetivo (aunque con estrategias diferentes) y no pretendemos visibilizarnos a la hora de conseguirlo.

CV: En general no soy partidaria de la democracia representativa, de elegir representantes (“yo os lo arreglo”) como manera de funcionar políticamente. La democracia es otra cosa más cercana, más osada, más participativa en el día a día. Y además, en este país, por nuestra triste historia que no conseguimos airear, nombrar ni mirarla a la cara, creo que las estructuras de los partidos políticos reproducen los peores aspectos del poder, eso que la juventud ahora llama “verticalidad”. Entre eso y el machismo en las estructuras de poder, no tengo gran interés ni esperanza en los partidos políticos.

Decís que Estados Unidos es el país que más gasta en sanidad del mundo -el 16% de su PIB- y donde casi 50 millones de personas [otros 62 millones tienen una cobertura sanitaria insuficiente] no tienen cobertura sanitaria (más del 16% de los ciudadanos censados), y que esta situación provoca cada año la muerte de entre 45.000 y 100.000 personas (y 300.000 personas son rechazadas en los servicios hospitalarios de urgencia: no tienen dinero para pagar). Cada dos minutos que pasa, eso afirmáis, dos ciudadanos caen en la pobreza por no poder hacer frente a un problema de salud. Hablo de Estados Unidos. Y la situación no estalla, USA no arde, no es un país en llamas. ¿Cómo es posible? ¿Cuáles son las causas de que haya ocurrido eso?

CM: Es un problema histórico, algunos lo llaman “excepcionalismo” americano desde hace un siglo (véase por ejemplo Sombart). Los EE.UU. nunca tuvieron un partido político que representase con suficiente fuerza los intereses de las clases trabajadores para implantar un sistema de salud público, universal, gratuito y de calidad para su población. Esto, claro, puede cambiar… a ambos lados del Atlántico.

Dadme un argumento a favor de la sanidad cubana. Otro en contra.

CM: Es demasiado complejo para resumir su evaluación con dos argumentos. Su aspecto más positivo para mi es su proyección internacional como política exterior. No estoy capacitado para evaluar su formación. De todos modos, en mi humilde opinión creo que les iría bien un poco más de formación en determinantes sociales de la salud.

JB: Coincido con Carles, no se puede resumir un proceso tan complejo como el cubano de forma tan breve, y hay que tener una formación de historiador de la salud pública para valorar el ya más de medio siglo de evolución de la sanidad cubana. Sin embargo, de forma quizás rápida, me atrevería a ofrecer algún argumento. A favor, pondría la capacidad de tener una sanidad muy equitativa y de calidad notable en un país pobre, haber desarrollado entre sus profesionales una elevada formación, la capacidad de investigación en algunos campos, y la amplia solidaridad internacional ya apuntada. En contra, además de la limitada formación en factores sociales comentada por Carles, destacaría su excesiva visión biomédica y la falta de abertura a realizar estudios sobre la equidad en salud.

Afirmáis cerrando el primer capítulo que “debemos ganar la salud. La ciudadanía, los pueblos, deben tomar la salud en sus propias manos”. ¿Cómo se hace, cómo los pueblos pueden tomar la salud en sus propias manos?

CM: Las desigualdades de salud entre países y clases sociales es poco probable que se eliminen gracias a la generosidad de los que más se benefician de estas desigualdades (por ejemplo, Bill Gates, Warren Buffet, Carlos Slim) a pesar del efecto positivo de algunos de sus programas. Hay elementos de conflicto de clase inevitables.

CV: En Catalunya ya hay proyectos en marcha de atención sanitaria independientes y cooperativos como la Cooperativa Integral Catalana, en Áurea Social, etc. Sí, necesitamos defender lo público pero ir también creando lo común.

JB: En el libro planteamos varias ideas. Por ejemplo, decimos que los movimientos populares deben ser capaces de recoger por sí mismos información y analizar la coyuntura mediante un proceso de investigación-acción participativa. También comentamos que deben definir mejor los objetivos y actividades, pensando en estrategias de largo plazo, y haciendo alianzas con profesionales y expertos en una red de “activistas que piensen” y de “pensadores que actúan”.

¿Por qué los resultados sanitarios de los sistemas de salud son mejores cuando se basan en la atención primaria de salud?

CM: Porque pueden tratar las enfermedades antes de que sean graves, prevenir otras y fomentar la salud en la población.

JB: La atención primaria es la manera más sencilla de resolver la mayor parte de problemas de salud de la mayor parte de la población con un elevado nivel de cercanía con las personas, las familias, y la comunidad, con continuidad a lo largo del tiempo, y con un menor gasto económico y tecnológico.

Dos o tres argumentos esenciales para justificar vuestra afirmación: “La sanidad privada es peor para la salud y la calidad de vida”.

JB: Los estudios científicos muestran sin lugar a dudas como la atención sanitaria privada tiene peores indicadores de salud y mortalidad en comparación con la sanidad pública, ya sea en la atención hospitalaria o en otros servicios. La supuesta mayor “eficiencia” del sector privado se basa en ahorrar en personal cualificado, algo que daña la calidad de la atención médica. Además, la sanidad privada aumenta las desigualdades en salud. Por ejemplo, es menos probable que las minorías étnicas tengan seguro, o que la población latina y afroamericana tenga acceso a obtener un trasplante, que los pacientes de clase trabajadora reciban un peor tratamiento de su diabetes. Sólo en dos aspectos el sector privado es mejor que el público: el confort y el menor tiempo de espera.

CM: La evidencia en varios países a lo largo de varias décadas es en efecto contundente. Por ejemplo, recomiendo –antes lo he citado- la revisión de Devereux y cols publicados en el Journal de la Canadian Medical Association.

¿Qué ha aportado, en vuestra opinión, la reciente reforma sanitaria de Obama? ¿Garantiza el derecho a la sanidad y la salud en Estados Unidos?

CM: Es un regalo de unos 30 millones de pacientes a las aseguradoras privadas. Según la evaluación de la reforma de Romney en Massachussets que es muy similar al llamado “Obamacare” va a dejar además 10 millones de ciudadanos sin cobertura, no va a controlar el coste y seguirá sin proporcionar los cuidados necesarios a muchos millones de asegurados.

JB: Sí, la reforma sanitaria de Obama no sólo no eliminará los problemas de atención sanitaria y salud de la población en EE.UU., sino que reforzará aún más el poder de unas compañías de seguros que aún se van a enriquecer más. Es una reforma que obliga a que todo el mundo tenga una póliza de seguros sanitario privado. El sistema no será pues universal sino que dejará a muchos millones de personas sin cobertura y con asegurados cuyo coste a pagar puede suponer hasta el 10% de su renta anual.

El copago, afirmáis, es ineficaz, injusto e inequitativo. Quizás es injusto e inequitativo, pero, ¿por qué es ineficaz? Y si es así, ¿por qué se insiste en implantarlo?

JB: Además de injusto e inequitativo el copago es ineficaz ya que no contiene los costes sanitarios, no contribuye a la sostenibilidad del sistema sanitario, y no aumenta la eficiencia del sistema. El “repago” (ya que ha sido ya pagado vía impuestos), reduce el uso de servicios sanitarios efectivos e inefectivos, no reduce un supuesto “abuso sanitario”, y no produce un ahorro del gasto sanitario. ¿Por qué se usa entonces? Principalmente porque, además del tema recaudatorio, cumple varios cometidos: mercantilizar la atención sanitaria, deteriorar el sistema sanitario público “culpando al enfermo”, favorecer a los seguros privados, y distraer, ”hacer ruido”, tapando o minimizando temas sanitarios clave como son la notable subfinanciación de la sanidad pública, la falta de eficiencia del sistema, o la propia mercantilización y privatización de la sanidad.

CM: Según para quien claro… Para las personas de clases trabajadoras que necesitan atención y la postergan o la evitan debido al repago no es muy eficaz…

CV: Sí, creo que es, sobre todo, un arma para culpabilizar, para crear ese discurso que hace que la ciudadanía dude de si están abusando o no del sistema, de entrar en esos esquemas neoliberales tan perversos.

¿Cómo valoráis medidas como instaurar un euro por receta, el copago en ciertos servicios o la última propuesta del gobierno catalán de abonar cinco euros por noche en el hospital, o que las rentas altas paguen la totalidad de la receta?

JB: Como ya hemos dicho, el copago tiene claros efectos negativos sobre la equidad: es un obstáculo para que ciertos grupos, como los ancianos, los discapacitados, los inmigrantes y las clases pobres accedan a los servicios. A pesar de lo que dijo el consejero de Sanidad de Castilla-La Mancha, José Ignacio Echániz, de que ocho euros al mes en medicinas es ‘un café a la semana’. Los estudios muestran que el copago es no sólo injusto e inequitativo, ya que la sanidad debe ser universal independientemente de la condición social, pero también es ineficiente ya que la propuesta de pago según renta aumentaría los costes administrativos.

CV: Un diabético con una pensión de 500 euros que tiene que pagar parte de su material, que tiene que ser hospitalizado por complicaciones de su enfermedad, ¿cómo se supone que va a hacerlo? No es “un café a la semana”, es la ruina total.

“Recortes” en la sanidad en Catalunya, tomo pie en un Diagonal del mes de abril de 2012: un euro por cada receta médica; ha sido paralizada la construcción de cinco hospitales y dos CAP; en los diez primeros meses de 2011 se realizaron 21.535 operaciones menos (70 operaciones menos cada día); se ha reducido en un 40% el personal destinado a la atención telefónica; las plazas hospitalarias descendieron hasta agosto en un 25% (1000 de 4.025); unas 3.700 personas han sido afectadas por EREs en el sector sanitario; en el primer semestre de 2011 la listas de espera crecieron en un 23%. ¿Es así? ¿El infierno tiene esta decoración? Si es así, ¿cómo se explica el apoyo popular que tiene el gobierno responsable de estas medidas que no es “Madrid”?

CM: El nacionalismo tiene el efecto de hacer invisible la política de clase de CiU. Es una pena. Tampoco las izquierdas incluidas en el tripartito supieron o quisieron hacer una política suficientemente distinta.

CV: Sí, el nacionalismo se está manipulando por casi todos los partidos políticos catalanes y es un gran freno para nuestra lucha para defender la sanidad pública. Con el grito de guerra de “La culpa es de Madrid”, la mayoría de los catalanes pierden el norte, se confunden y se despistan. Y esto es justo lo que quieren Mas y Ruiz. La izquierda catalana necesita dejar de ir con ese sentimiento “Barca-oé” y ver que todos los neoliberales están contra el 99%. No es una cuestión nacional. Este truco de despiste es uno muy muy peligroso y que es tabú en la izquierda catalana.

JB: Creo que el apoyo popular al gobierno de CiU y al PP irá disminuyendo a medida que la resistencia aumente y el gobierno se vaya desgastando, pero no olvidemos que tienen muchos medios y mucho poder: el político, el de la fuerza, relaciones muy cercanas con las grandes empresas y el poder económico, y el mediático, hoy en día fundamental.

Citáis a Olof Palme: “un servicio para pobres será siempre un pobre servicio”. ¿Por qué? De hecho, hasta fechas recientes, el servicio público de salud no era un pobre servicio (mejorable desde luego) y gran parte de los ricos iban mayoritariamente a la privada. ¿No era el caso? ¿Vamos pues hacia una sanidad dual, como sostenéis en el libro?

CM: Porque no va a tener el soporte de las otras clases sociales mientras que un servicio universal de calidad tiene el amparo de las clases trabajadoras y medias.

JB: Claro, si los poderosos consiguen que la clase media no utilice o no le salga a cuenta utilizar los servicios públicos sino que vaya hacia los privados lo que sucede es que el servicio público tiende a convertirse en un servicio residual, para pobres, un servicio de beneficencia. Ese es un punto clave. Si no lo impedimos vamos hacia una sanidad para ricos y otra para pobres más cercana a la beneficencia. Si las clases medias tienen que pagar el sistema público a través de impuestos y al mismo tiempo una mutua privada, porque el sistema público está degradado, no les saldrá a cuenta utilizar el sistema público. Se dedicarán menos recursos a la red pública, que se convertirá en un sistema para pobres. El sistema privado de salud y el público son vasos comunicantes. Para que el sistema privado de salud crezca, primero hay que debilitar el público. No olvidemos que las personas que pagan una mutua todavía van a los hospitales públicos cuando sufren un problema grave de salud.

No hay razones asociadas a la economía, ni argumentos morales, ni son una necesidad inevitable las políticas privatizadoras, sostenéis. Hay alternativas, afirmáis. ¿Cuáles? Las más importantes por favor.

CM: Vicenç Navarro ha insistido mucho en esas alternativas: “Una de las características de la sanidad pública española es su bajo gasto público sanitario, uno de los más bajos de la Unión Europea de los Quince (el grupo de países de la Unión Europea de semejante nivel de desarrollo económico al de España). Según Eurostat, en el 2008, el primer año de la crisis, España se gastaba sólo un 6,5% del PIB, comparado con un 7,3% en el promedio de la UE-15. Se llega a la misma conclusión cuando se escoge el gasto público sanitario por habitante. España se sitúa, de nuevo, a la cola de la UE-15.” Más claro el agua. Como ya se dijo, la privatización no es una solución ya que empeora el problema de la equidad. Fortalecer el sistema público, justo lo contrario de lo que se propone es la mejor política. Comparar Canadá con los EE.UU. o los EE.UU con muchos países ricos que tienen un sistema público universal financiado por los impuestos generales es muy esclarecedor.

¿Cómo concebís la participación ciudadana, una participación que sea eficaz y real, en temas de salud pública? Rebatid un argumento usual: las gentes no saben de estos temas, es asunto de expertos y técnicos.

CV: Como antes ha dicho Joan, una de las tareas de este libro es ayudar a informar a la gente. La gente puede estar desinformada pero no es tonta. Saben que les están robando la sanidad pública. Otra cosa es el tema de quitarse el miedo para salir a luchar.

JB: Es verdad que una parte de los argumentos sobre la sanidad pública son técnicos o propios de expertos, pero como en tantos otros temas, lo esencial es bastante fácil de entender: los recortes sanitarios no son ni necesarios, ni imprescindibles, ni buenos para la salud. Y además ocultan una agenda política neoliberal que quiere poner la sanidad pública en manos privadas creando una sanidad de pago para ricos y otra de beneficencia para pobres. Eso no es nada difícil de entender. Todos conocemos a expertos o intelectuales que han estudiado en prestigiosas universidades que reproducen el saber dominante y que defienden los intereses de su clase con argumentos más o menos sofisticados. Y también conocemos a personas muy sencillas, casi analfabetas, que luchan solidariamente por un mundo realmente más justo, que son brillantes e inteligentes, capaces de entender mucho mejor que esos arrogantes y clasistas expertos los temas sociales y vitales que más importan.

CM: Se necesita una cultura menos elitista y canales de participación local más abiertos. En América Latina tienen más experiencia y lo hacen mejor que nosotros. El estado del bienestar europeo es muy pasivo respecto de la vinculación del ciudadano en la gestión de los servicios que le afectan.

Una de las citas con las que abrís el libro es un lema del 15M: “Sin trabajo, sin casa, sin futuro y sin miedo”. ¿No exageráis? Vosotros, por ejemplo, yo también, tenéis casa, trabajo, futuro y tal vez, eso sí, un poco de miedo (yo lo tengo). ¿En quiénes estáis pensando? ¿Por qué hablar del miedo?

JB: En uno de sus escritos Eduardo Galeano habla de que vivimos en el “tiempo del miedo”, bajo un “miedo global”. Creo que no exagera. Gran parte de la clase obrera más precarizada hace ya muchos años que siente directa y cotidianamente ese miedo. Miedo en el trabajo o a perderlo, miedo a que no te alcance el salario o a no poder pagar la hipoteca. Miedo al empresario, a la policía y hasta miedo a vivir. Con la depresión económica, el miedo llega también cada vez más a buena parte de una “clase media”, que hace ya tiempo que tiene la mosca tras la oreja y que piensa eso de “a mi también me puede pasar” y que puede perder el bienestar o los privilegios que consiguió. No es extraño que una frase permanentemente citada por mucha gente, por muchos colectivos, sea “ya no tenemos miedo”, con lo cual de algún modo se admite que lo han tenido o bien que aún lo tienen y hay que deshacerse de él. Creo que una importante clave política es conseguir que los movimientos sociales logren pasar del miedo, la rabia y la indignación a una fase de mayor concienciación y a una movilización masiva y que, con ello, finalmente, se “traspase” el miedo a los poderosos. El historiador Josep Fontana lo ha recordado recientemente al señalar que históricamente la generación de miedo en la clase dominante ha sido siempre crucial para la transformación social.

CM: En el campo de la investigación, gracias al movimiento del 15M, gracias a sus miembros, muchos estamos participando cada vez más en actividades políticas. Esto es fundamental en el mundo científico donde hay un miedo atroz a definirse políticamente (de izquierdas). Lo típico es mirar el partido desde el palco, criticando a los jugadores con argumentos técnicos de experto, dando una de cal, otra de arena, sin mojarse.

CV: La mayoría de la gente que yo conozco son enfermos crónicos (se baraja cifras de que el 35% de los adultos entre 35 y 63 años tienen una enfermedad crónica) sin pensión ni otros ingresos, viviendo con muchos otros familiares en condiciones infrahumanas (los “sin-techo-invisibles), sin atención sanitaria, comiendo poco y mal, con todos los familiares en paro. Los jóvenes que conozco, más de la mitad no tienen trabajo y los que lo tienen ganan menos de 500 euros al mes. Aunque mi situación personal no es importante, Salvador, como preguntas en quién estamos pensando, también te hablo de mí. Yo me siento privilegiada porque tengo techo que mantengo gracias a mi pareja (a quien le han recortado el sueldo 3 veces en un año). Yo no trabajo porque estoy enferma y mi pensión no cubre mis tratamientos médicos (que no los cubre la Seguridad Social). Como presidenta de la Liga del Síndrome de la Fatiga Crónica, cada día atiendo hasta unas 100 personas que nos escriben desesperadas, enfermas sin ayuda, buscando comida, casa, algo para sobrevivir. Hoy me escribe un hombre de 40 años enfermo que hace 10 años que no se puede levantar de su cama (sin trabajo ni pensión) y me dice: “Yo, para mí, ya no espero nada. Pero mi hijo está enfermo y necesito ayuda para él”. Para mí esto no es teoría. Todos los días escucho las palabras de los que están al borde o ya se han caído del borde. Cada semana se suicida una persona enferma. Aunque yo me siento privilegiada, yo vivo también al borde. Mi pareja, que casi se muere de un infarto hace poco y sigue con riesgo de tener otro, si algo le pasa a él, yo me quedaré en la calle “sin casa, sin trabajo…”. Pero no tengo miedo porque tengo rabia. Y me siento privilegiada de estar viva, colaborando con Carles, Joan y Gemma, colaborando con el 15M, utilizando mi poca energía para denunciar lo que está ocurriendo. Lo que me ha ocurrido a mí y lo que está ocurriendo a los enfermos crónicos de este país, os puede pasar a todos. Piensas que más o menos eres de clase media y con lo básico cubierto y en cuanto enfermas en poco tiempo te encuentras en desamparo total. Pasas a ser un ser precario. Y ahora, con esta brutal privatización, aún más. ¿Qué aseguradora privada te va a aceptar cuando eres un enfermo crónico? Y si no tienes miedo a llegar a ser un ser precario, piensa en tus hijos y tus nietos, en las futuras generaciones. Ellos serán totalmente precarios si no frenamos esta locura. No es sólo tiempo de hacer teorías, de escribir, denunciar y criticar, es también el tiempo de encadenarse a las puertas del CAP que van a cerrar. Nos va en ello la salud y la vida.

Organizarse, defendéis, a través del dialogo y el consenso. Si es así, si fuera así, ¿no se corre el riesgo de ser muy lento, muy poco eficaz? Somos tan diversos, tenemos tan diversas necesidades. El consenso parece a veces imposible.

CM: Es una forma, no todo puede ser confrontación, sobre todo cuando uno está en minoría o en una postura débil. Por ejemplo hay que ganarse a la gente que no piensa como uno. Quedarse en el mundo académico o de izquierdas no es suficiente. Personalmente estoy de acuerdo contigo en que las formas activas y de confrontación son también necesarias. Uno no puede pasarse la vida dando charlas y escribiendo artículos y libros si realmente está comprometido con el cambio social igualitario. Eso es narcisismo académico. Los que están arriba nunca dudan de la realidad del conflicto de clases. Somos las clases medias amedrentadas o justificadoras de la desigualdad que actuamos como si no existiera. Si hay algo que la depresión actual está mostrando a las claras son los límites institucionales de la socialdemocracia europea o del llamado “Estado del bienestar”.

JB: Estoy de acuerdo, la lucha de clases existe y los poderosos lo saben muy bien. Warren Buffett, el tercer hombre más rico del mundo (44.000 millones de dólares en 2012), lo ha dicho hace poco alto y claro: “Claro que hay lucha de clases… pero es mi clase, la clase de los ricos, la que hace la lucha, y estamos ganando.” En cuanto a las formas organizativas hay que decir que es un tema nada sencillo sobre el que creo que hay mucho que experimentar. En el texto proponemos algunas ideas que nos parecen importantes para cualquier movimiento o grupo. Apunto tres: el principio democrático y de participación por el cual todas las voces pueden -y tienen- que hacerse oír sin exclusiones, el lograr un proceso continúo de mejora del conocimiento y formación de los y las activistas y participantes, y tercera, la necesidad de una planificación estratégica de las actividades prioritarias a realizar a corto, medio y largo plazo.

CV: La mayoría de la gente en este país nunca ha trabajado con la metodología del consenso y la ven como difícil y lenta. Pero es al revés. El proceso de consenso agiliza el trabajo de los grupos y movimientos porque da la bienvenida a las diferencias que se trabajan (con una metodología específica) y no se arrastran y así no hacen de freno. Gran parte de lo que vemos en la izquierda independiente es resignación (quedarse en una esquina teorizando) o arrastrar conflictos. El consenso es una buena medicina para estos males.

En el último capítulo citáis a Toni Negri cuando dice que los movimientos sociales que tienen más fuerza son los no-violentos y que al mismo tiempo no tienen miedo, algo que por cierto no siempre ha defendido, ¿Y eso cómo se consigue? ¿No hay que tener miedo cuando atizan y acorralan como lo están haciendo? ¿Cómo conseguir que los de arriba, los que mandan, tiemblen un poco?

CM: A mi personalmente no me gusta nada Negri ni los posmodernos pero hay que reconocer que mucha gente en la izquierda lo interpreta de una forma que no se puede rechazar de plano y en ese sentido iba la frase que recogimos. He de confesar que no entiendo casi nada de lo que leí en “Multitud” o “Imperio”. Lo que entiendo por “autonomismo” no me parece una gran idea, auque la verdad sé poco sobre todo esto. ¿Cómo lograr que tiemblen los poderosos? Mediante la disrupción del proceso de acumulación de capital, paralizando la nación, con huelgas, dándoles en el único lugar donde les duele.

CV: Sí, claro. Si a uno le atizan es mejor apartarse un poquito. Pero solo un poquito. El miedo que llevamos arrastrando desde la Guerra Civil, es ese trauma transgeneracional que nos impide abrir las fosas, los armarios, buscar a nuestros abuelos, hablar, escuchar. Necesitamos quitarnos ese miedo tan profundo que ni nos damos cuenta que lo llevamos y que es un gran freno. El 15M es una rendija de esperanza pero si seguimos intentando evitar pensar, hablar y sentir nuestra historia, no podremos ser un movimiento sin miedo. Este miedo lo seguimos pasando a las próximas generaciones con las frases “no puedo”, “no me dejan”, “no sirve de nada luchar”. ¿Vamos a esperar otros 75 años para hacer un gran y necesario proceso de verdad y reconciliación? Tenemos el triste honor de ser el segundo país del mundo con más fosas sin abrir, después de Camboya.

JB: Las acciones que hay que hacer son de tipo muy diverso. Desde acciones de fuerza no violentas hasta intervenciones legislativas, políticas, acciones mediáticas, simbólicas, de resistencia, etc. La utilidad de cualquiera de ellas ha de ser difundir los objetivos del movimiento entre la población, crear fuerza colectiva, e intimidar y desprestigiar al contrario. A mi modo de ver, el objetivo primordial debería ser actuar ante el poder ahí donde les hace más daño, que sobre todo es en dos sitios: “en el bolsillo y en la cara” por decirlo rápido. Es decir, los poderosos se preocupan o tienen miedo de verdad cuando realmente les tocas sus intereses económicos o cuando les desprestigias y pierden su legitimidad, ya sea mediática, política o personal.

CV: La denuncia que hemos presentado el 21 de marzo de este año (con el apoyo de Carlos Jiménez Villarejo) a la Fiscalía Superior de Catalunya denunciando todo lo relacionado con los recortes sanitarios y otras acciones que están deteriorando la sanidad catalana (un documento de 500 páginas), es un ejemplo de algo que les da miedo. También cualquier protesta y denuncia les da inseguridad. Pero lo que más les da miedo es cuando no nos creemos ninguna de sus frases: “Esto es porque hay una crisis”, “Esto es culpa de Madrid”, “Estos son unos jóvenes violentos”, “No es para tanto”, etc.

Gracias por vuestro tiempo y generosidad. ¿Queréis añadir algo más?

CM: Muchas gracias por vuestro interés. Quisiera animar a los lectores a involucrarse en la lucha para defender y mejorar la salud pública. A menos que mucha más gente esté dispuesta a luchar, vamos a perder lo que tenemos y que tanto costó lograr.

CV: Gracias a ti Salvador, por dar voz al 99% que los medios de comunicación silencia.

GT: Gracias por esta entrevista y por tratar uno de los temas sociales más importantes y que más importan a la población.

JB: Al igual que mis dos compañeras y Carles, también agradecerte mucho el trabajo que realizas dando la palabra a los que tenemos menos voz, o a los que no la tienen en absoluto. Tomando la palabra a Eduardo Galeano, en el libro decimos que “la democracia es escuchar todas las voces en pie de igualdad”.

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Referencias bibliográficas.

Devereaux PJ, Choi PT, Lacchetti C, Weaver B, Schunemann HJ, Haines T, et al. A systematic review and meta-analysis of studies comparing mortality rates of private for-profit and private not-for profit hospitals. Canadian Medical Association Journal, 2002;166(11), 1399-1406.

Devereaux PJ, Heels-Ansdell D, Lacchetti C, Haines T, Burns KEA, Cook DJ, et al. Payments for care at private for-profit and private not-for-profit hospitals: A systematic review and meta-analysis. Canadian Medical Association Journal, 2004;170(12):1817-1824.

Muntaner C et al. History Is Not Over. The Bolivarian Revolution, Barrio Adentro and Health Care in Venezuela. Capítulo incluido en el libro de T Ponniah y J Eastwood. The Revolution in Venezuela. Harvard: HUP, 2011:225-256.